الاقتصاد اليوم:

أجرت المؤسسة العامة السورية للتأمين تقييماً لشركات إدارة النفقات الطبية التي تدير عقود التأمين لدى المؤسسة، وتبين من خلال هذا التقييم وجود تفاوت كبير في معدلات أداء الشركات رغم وجود بروتوكولات موحدة للعمل مع مزودي الخدمة بشكل عام، وانعكس هذا التفاوت في أداء الشركات من خلال تنفيذ الأعمال الموكلة إليها والتي تتضمن (إعطاء الموافقات-إدارة الملف الطبي للمضمون-تسوية وترحيل المطالبات-إصدار أوامر الدفع-معالجة مطالبات إعادة التسديد-معالجة الوصفات المزمنة-استيراد بيانات الاكتتاب).

واعتمدت المؤسسة في تقييمها على مجموعة معايير رقمية تتمثل في احتساب (معدل الخسارة- متوسط عدد المطالبات للمؤمن الواحد- متوسط قيمة المطالبة الواحدة- نسبة مطالبات الشركة الاجمالي مقسومة على نسبة مؤمني الشركة إلى الإجمالي)، ومن خلال هذه المعايير تمت معرفة إمكانية وقدرة كل شركة على إدارة عقود المؤسسة بحيث تتم المحاسبة والتدقيق وتوزيع العقود بناء على هذه المعايير.

وبحسب التقييم تراوحت معدلات الخسارة لدى شركات إدارة النفقات الطبية بين 105 % كأدنى معدل خسارة و248% كأعلاه، حيث يدل معدل الخسارة على مدى زيادة المطالبات الخاصة بالمؤمن لهم عن البدلات المدفوعة من قبلهم  ويعود هذا الاختلاف بين الشركات في جوهره إلى اختلاف معدلات الأداء بين الشركات وبشكل أساسي إلى أن نظام الأتعاب الذي كان معمول به منذ سنوات مع شركات الإدارة لايحفز الشركة على ضبط المطالبات ومعالجة حالات سوء الاستخدام بل على العكس يحفز الشركة على عدم الجدية بالتدقيق بالمطالبات ومعالجة حالات سوء الاستخدام والتساهل في حالات سوء استخدام البطاقة التأمينية سواء من قبل المؤمن له أو من مزودي الخدمة.

ويتمثل سوء الاستخدام بمحاولة المؤمن لهم الحصول على معاينات ليسوا بحاجة لها بغية صرفها والاستفادة من قيمتها أو تبديلها بمستحضرات أخرى أو ادخال شخص لا يحمل بطاقة تأمينية مكان مؤمن له بغية الحصول على خدمة طبية وهو أمر شائع بين الأقارب وخاصة بالنسبة لمطالبات المشافي أو تسجيل خدمات وهمية دون حصول المؤمن له عليها وغيرها من حالات سوء الاستخدام المبينة في دليل سوء الاستخدام الصادر عن المؤسسة، وبالتالي التصدي لهذ الحالات هو من صلب عمل شركات الإدارة.

كما ركز التقييم أيضاً على متوسط معدل المطالبات للمؤمن الواحد حيث تراوح بين 6-12 مطالبة بالحد الأقصى لدى بعض الشركات بينما يعتبر المعدل العالمي لمطالبات الشخص الواحد 5 مطالبات فقط. وبناء عليه كلما ازداد متوسط المطالبات عن 5 يعتبر مؤشراً على سوء الاستخدام والذي تراوحت نسبته بين 16-40% حسب الشركة مما يعكس عدم الجدية لدى بعض الشركات في معالجة هذه الظاهرة.

علماً أن هذه التقييمات ستتم بشكل دوري وستتابع من قبل المؤسسة مع شركات الادارة للوقوف على نقاط ضعف الشركات ومعالجتها بما يضمن تقديم أفضل خدمة للمؤمن له وأن يستفيد من بطاقة التأمين الصحي ممن هو بحاجة لها وأيضاً محاربة حالات سوء الاستخدام وعكس الوفر الناجم عنها على تغطيات القطاع الاداري بحيث يبقى التأمين الصحي كمنظومة للدعم الذكي غير مشوه للمنظومة السعرية في الاقتصاد الوطني.

على صعيد آخر، تمت إعادة هيكلة الأتعاب الإدارية التي ستتقاضاها شركات إدارة النفقات، بما يضمن حسن أداء الشركات وإدارة العقود بالشكل الأمثل، حيث تبنت المؤسسة معدل الخسائر كأساس لاحتساب أتعاب شركة الإدارة بحيث أن زيادة معدل الخسارة لدى الشركة يرتب عليها انخفاضاً في الأتعاب الإدارية الخاصة بها كما سيتم سحب أي عقود من الشركة في حال زاد معدل الخسارة وفق نسب محددة وتتوزع نسب معدلات الخسارة وفق شرائح يحدد بناء عليها الإجراء الذي سيتخذ بحق شركة الإدارة.

 ففي حال تراوح معدل الخسارة بين 141% إلى 150% لن تمنح الشركة عقوداً جديدة مع سحب 10% من محفظة الشركة وأسنادها للشركات التي تحقق أقل معدل خسارة، وفي الحالات التي تكون نسب الخسارة لدى شركات الإدارة تتراوح بين 151% إلى 180% لن تأخذ شركة الإدارة عقوداً جديدة وسيتم سحب 25% من محفظة الشركة وسيتم إسنادها للشركات التي تحقق أقل معدل خسارة، عندما تصل شركة الإدارة لمعدل خسارة بين 181% إلى 200% سيتم سحب 50% من محفظة الشركة وإسنادها لشركة أخرى أما في حال تخطي معدل الخسارة نسبة 200% ستقوم المؤسسة بسحب كامل العقود وإلغاء التعاقد مع الشركة  . وبالتالي هذا يفترض من شركات الإدارة أن تكون أكثر ضبطاً لحالات سوء الاستخدام.  

إن نظام الأتعاب الجديد الذي تم إقراره يعزل الشركة عن المطالبات ويحفزها على تخفيض معدلات الخسارة من خلال معالجة سوء الاستخدام فكلما نجحت الشركة بالتصدي لحالات سوء الاستخدام كلما زاد من ايراداتها وليس العكس كما كان سابقاً يضاف إلى هذا مجموعة من المعايير التي تضمن عدم تعسف الشركة برفض المطالبات وبالتالي بعد إجراء هذه التعديلات تكون المؤسسة قد نجحت بايجاد وسيلة لضبط الشركات وبذات الوقت تقديم الخدمة بالشكل الأمثل.

ومؤخراً عقد مدير عام المؤسسة العامة السورية للتأمين الدكتور ياسر المشعل اجتماعاً مع كافة شركات إدارة النفقات الطبية، تم خلاله مناقشة آلية تطبيق التغطيات الجديدة لبوليصة التأمين الصحي للقطاع الإداري على أن تجري المؤسسة تقييماً للتغطيات الجديدة في نهاية العام لدراسة مدى تأثيرها على السوق وعلى عمل شركات الإدارة.

وخلال الاجتماع طلبت المؤسسة من شركات الإدارة أن تقوم بإعداد بروتوكول خاص بدراسة الوصفات المزمنة ووضع معايير عامة للحالات المرضية المشكوك بصحتها حيث أن هناك حالات غير دقيقة وهذا ما يستوجب القيام بدراسة أكبر للتأكد من صحة الوصفات التي تطلب للحالات المزمنة. كذلك تم الاتفاق على أن تبدأ الشركات ومزودي الخدمة  خلال الفترة القريبة بتطبيق نظام الوصفة الالكترونية.

صاحبة الجلالة